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いぼ・ほくろの詳細
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例）1mm/おでこ/2個
カウンセリング
御希望日時
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第1希望日
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第2希望日
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第3希望日
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月・木・祝は休診日となります。
既往歴
※
今まで大きな病気をされた方。
アレルギーをお持ちの方。
（通院・内服など）
なし
あり ※詳細をご記入ください
当日の治療を
ご希望されますか？
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無料カウンセリング希望
無料カウンセリング希望+当日に治療も希望
返信用メールアドレス
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例）*****@******.co.jp
性別
※
女性
男性
名前（フリガナ）
※
例）シンジュク ハナコ（全角）
電話番号
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例）03-4321-1234（半角）
年齢
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歳
例）32（半角）
※未成年の方は
親権者同意書
が必要になります
ご相談/質問内容
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